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Le torcetrapib sera-t-il le nouveau pas dans la réduction du risque de maladie cardio vasculaire ?

Dans l'article des Drs McKenney JM et Hoekstra JA paru le 9 janvier 2007 dans Curr Atheroscler Rep., les auteurs font part de la possibilité d'augmenter la prévention du risque des maladies cardio vasculaires par l'utilisation d'un nouveau médicament en phase d'étude III, le torcetrapib.Le torcetrapib émerge de la recherche d'un médicament pour augmenter le taux du (bon) cholestérol HDL afin de minimiser le risque de maladie des coronaires. Le torcetrapib est un inhibiteur partiel d'une protéine, la cholesteryl ester transfer. A travers ce mécanisme le cholesteryl ester ne sera pas transféré et sera retenu dans les particules HDL et pourra ainsi être directement acheminé au foie et éliminé.La preuve de la réduction de l'athérosclérose vasculaire est fournie par des études de population o? la protéine cholesteryl ester transfer est insuffisante ainsi que par des études expérimentales chez des modèles d'animaux traités avec le torcetrapib. Le torcetrapib, en effet augmente effectivement le taux d'HDL cholestérol lorsqu'il est utilisé seul ainsi que lorsqu'il a été ajouté ? une thérapie par statine.MaisPfizer vient d'abandonner Torcetrapib, constatant une proportion plus élevée que prévue de décès parmi les 15 000 patients volontaires qui en prenaient ? titre expérimental. Commentaire : L'article ci-dessus a probablement été écrit il y a quelques mois. Les délais de parution de l'écrit ont fait qu'il n'a été publié qu'en janvier 2007 soit un mois après l'annonce de l'arrêt des essais par le laboratoire Pfizer étant donné la proportion plus élevée que prévue de décès parmi les 1500 patients volontaires.
L'étude des auteurs n'a pas mis en évidence d'effets secondaires nocifs. Cependant le dossier complet comprenant vraisemblablement d'autres études a décelé des effets secondaires particulièrement importants.
C'est l'avantage de la parution électronique qui est beaucoup plus rapide que la parution d'une édition papier. C'est également l'encouragement pour le lecteur ? consulter plusieurs sources plutôt que de se cantonner ? une seule.


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L'utilisation de niacine ( Niaspan) peut-elle diminuer l'athérosclérose des coronaires des patients traités par une statine

Le principe actif de ce médicament est l'acide nicotinique, substance naturellement présente dans l'alimentation. A des doses supérieures ? 500 mg par jour, l'acide nicotinique peut diminuer les concentrations du cholestérol total, du LDL-cholestérol, des triglycérides, des apolipoprotéines ApoB, de la lipoprotéine Lp(a) et augmenter la concentration du HDL-cholestérol.Un taux faible en HDL-cholesterol est reconnu comme un facteur de risque coronarien et d'événements liés ? l'athérosclérose. Peu d'études ont été conduites pour étudier l'effet de la niacine, soit utilisée seule soit en combinaison avec une statine, sur les événements coronariens.L'acide nicotinique a déj? été utilisé pour diminuer les concentrations de cholestérol : soit sous forme ? libération immédiate, dans ce cas les effets secondaires observés chez plus de 50% des patients sont importants ( bouffées de chaleur intenses au niveau du visage et du haut du corps, associées ou non ? un prurit ); soit sous forme ? libération lente, dans ce cas les effets secondaires observés sont l'élévation de certains enzymes hépatiques.Un article du Pr B. Greg Brown Professeur de Medecine et de Cardiologie ? l'université de Washington ( Nature Clinical Practice Cardiovasc Med. 2005; 2 (5): 234-235 ) explore l'effet du Niaspan. Une étude antérieure ARBITER 2 avait montré que certains médicaments augmentant l'HDL-cholesterol influencaient favorablement l'athérosclérose et le risque clinique des patients, indépendamment de la réduction du LDL-cholesterol. Ceci permettait d'espérer que la combinaison d'un médicament ( statines par exemple ) diminuant le LDL-cholesterol et d'autres médicaments augmentant le HDL-cholesterol réduiraient le risque d'un patient de 60 ? 80%. L'étude actuelle a concerné 167 patients dont 87 furent soignés par un traitement additionnel de niacine et 80 par un placebo. Le traitement combiné avec une statine et la niacine a significativement augmenté l'HDL-cholestérol de 21%. La mesure échographique de l'épaisseur de l'intima de la carotide fut également notée favorable. En conclusion l'auteur a montré que le traitement complémentaire par la niacine a diminué le développement de l'athérosclérose des adultes ayant une maladie des coronaires indépendamment du traitement par les statines.Afin d'éviter ou de minimiser les éventuels effets indésirables, la posologie doit être progressivement augmentée sur plusieurs semaines, de 375 mg jusqu'? 1000 ? 2000 mg par jour.Le rapport bénéfice/risque du produit a été considéré en France comme favorable sur la base d'une efficacité démontrée pour une posologie de 1000 ? 2000 mg/jour : diminution des concentrations de LDL-cholestérol ( de 8 ? 16% ) et d'ApoB ( de 6 ? 16% ) et augmentation de la concentration de HDL-cholestérol ( de 16 ? 26% ) ; la baisse de LDL-cholestérol avec Niaspan étant toutefois inférieure ? celle observée avec les statines ( environ 25% ).Une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) du Niaspan a été délivrée en septembre 2004.


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Nouveau traitement anti cholestérol : l'ezetimibe

Il s'agit d'un inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestérol. L'EZETROL (ezetimibe) qui est arrivé avec succès au terme de la procédure de reconnaissance mutuelle de l'Union Européenne.Le Pr Christie Ballantyne du College of Medicine ? Houston, a présenté ses résultats ? la 53ème rencontre annuelle de l'American College of Cardiology. Il a montré que combiner deux médicaments anti cholesterol qui agissent de deux manières différentes est un progrès dans le traitement des dyslipidémies. Le résultat est meilleur qu'avec le seul traitement par des doses élevées de statines. Selon le Dr. Ballantyne, l'addition d' ezetimibe permet de réduire les taux de cholesterol sous la barre des 70 mg de LDL cholesterol l? o? commence l' athérosclérose.Les statines inhibent la biosynthèse du cholestérol dans le foie. L'Ezetrol inhibe lui l'absorption du cholestérol dans l'intestin. L'Ezetrol, prescrit avec une statine, peut donc permettre une réduction plus importante du cholestérol, gr?ce ? cette double inhibition. On note dans l'étude une baisse significative moyenne de 25 % du LDL-cholestérol sous statine plus ezetimibe versus 4 % seulement sous statine plus placebo, une baisse des triglycérides de respectivement 14 % versus 3% et enfin une hausse modérée mais significative du HDL-cholestérol, respectivement 3 % versus 1%.L'Ezetrol sera donc indiqué en association avec une statine en traitement d'appoint au régime alimentaire chez les patients atteints d'hypercholestérolémie primaire. L'Ezetrol est également indiqué chez des patients atteints d'hypercholestérolémie pour lesquels le traitement par statine n'est pas recommandé ou n'est pas bien toléré. Des effets secondaires rares de réaction allergique nécessitent l'arrêt du médicament et un éventuel recours ? une thérapeutique anti allergique.D'autres rares effets secondaires moins sérieux ont été décrit tels que douleurs abdominales, diarrhée ou fatigue.Sources : ACC 53rd Annual Scientific Session: Abstract 1084-176. Presented March 8, 2004.http://www.medscape.com/viewarticle/471644_print http://www.esculape.comhttp://www.zetia.com/ezetimibe/zetia/consumer/index.jsp


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Le traitement de l'atherosclérose des coronaires par un traitement recombinant ApoA - JE Milano ( ETC-216 )

Un essai randomisé. paru dans le numéro de Novembre 2003 du JAMA montre qu'un nouveau médicament ( ETC-216 ) augmente l'HDL cholestérol. Le complexe recombinant ApoA-I Milano/phospholipide (ETC-216) a été administré ? 47 patients présentant un syndrome coronaire aigu par voie intraveineuse ? raison de une dose par semaine pendant cinq semaines. Les patients ont été divisés en trois groupes, deux d'entre eux ont re?u soit une faible quantité, soit une forte dose de la protéine pendant cinq semaines, les autres n'ont re?u qu'une substance inactive (un placebo),. Les auteurs ont constaté que le produit a provoqué une régression significative de l' athérosclérose des coronaires mesurée par échographie, moins 1,06 % dans les deux groupes traités et a augmenté de 0,14 % dans le groupe témoin n'ayant pas re?u le médicament. En conclusion ces résultats, selon les auteurs, bien que prometteurs, demandent confirmation par des essais cliniques ? plus grande échelle en ciblant comme facteurs ? analyser les taux de morbidité et de mortalité. Sources:Effect of Recombinant ApoA-I Milano on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Coronary Syndromes
Endothelial Protection by High-Density LipoproteinsL-4F, an Apolipoprotein A-1 Mimetic, Dramatically Improves Vasodilation in Hypercholesterolemia and Sickle Cell DiseaseStudy indicates rapid reversal of atherosclerosis with ETC-216 investigational HDL therapy


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Le traitement de l'atherosclérose des coronaires par un traitement aux statines selon des modalités plus agressives qu'habituellement

Selon Steven E Nissen, MD, Cleveland Clinic Cardiovascular Coordinating Center, Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, Ohio), un traitement anti (mauvais) cholestérol plus intensif que celui recommandé actuellement par le US National Cholesterol Education Program peut se justifier comme méthode de prévention secondaire chez des patients porteurs d'une maladie coronaire. L'auteur vient de publier les résultats favorables d'une grande étude qui a comparé en outre les effets de deux statines.Le travail, mené de Juin 1999 ? Septembre 2001, a concerné 654 patients de 35 ? 78 ans ayant une maladie symptomatique des artères coronaires et une sténose visible ? la radiographie spécialisée supérieure ? 20%. Le LDL - cholestérol chez tous les patients se situait entre 125 et 210 mg/dL.Les patients furent traités soit par des doses modérées de pravastatine (pravasine) 40 mg ou des doses intensives d'atorvastatine 80 mg (lipitor) pendant 18 mois. Les deux groupes de traitement furent finalement après certains abandons de 249 patients pravastatine et 253 atorvastatine. A la fin du traitement, le LDL - cholestérol fut considérablement abaissé chez les patients qui avaient re?u de l'atorvastatine : - 46.3 ( - 25.2 pour la pravastatine). L' HDL montrait un léger accroissement avec la pravastatine : + 2.9 et + 5.6 avec l'atorvastatine. Pour les triglycerides - 6.81 (pravastatine) et -20.0 (atorvastatine) Le volume mesuré de l'athérome montrait un accroissement significatif avec la pravastatine et aucun changement chez les patients atorvastatine. Les deux traitements ont montré des diminutions du CRP, mais davantage avec l'atorvastatine. Les deux types de traitement ont été bien tolérés. Les investigateurs pensent que les différences entre les deux médicaments pourraient être d?es, au moins en partie, ? la plus grande réduction du CRP avec l'atorvastatine (- 36.4% vs - 5.2%; ). Selon le Dr. Hodgson, ces données obligent tous les cardiologues ? devoir reconsidérer leurs traitements pour mettre leurs patients athéroscléreux en rémission.Plus de données comparant le traitement agressif au traitement modéré de l'abaissement du LDL - cholestérol seront bientôt disponibles ( étude PROUVE - IL; TIMI 22 en cours, résultats attendus en 2004 ).L'étude L'IDEAL, qui compare atorvastatine 80 mg/jour et simvastatine (zocor) 20 - 40 mg/jour. Les résultats D'IDEAL sont attendus en 2005.Le Dr. Nissen a aussi mentionné que des essais combinant l'abaissement du LDL - cholestérol avec un médicament ( ETC - 216 ) qui augmente l'HDL cholestérol pourraient confirmer la régression récemment rapportée de l'athérome. Si les deux types de drogues sont prises simultanément, la diminution du volume de l'athérome pourrait être constatée.Sources:Nissen SE, Tsunoda T, Tuzcu EM, et al. L'effet du traitement recombinant ApoA - JE Milano sur l'athérosclérose des coronaires chez des patients avec des syndromes coronaires aigus. Un essai randomisé. JAMA. 2003 Nov 5;290(17):2292-300.
JAMA -- Abstracts: Nissen et al. 290 (17): 2292 Recombinant apolipoprotein A-I(Milano): a novel agent for the induction of regression of atherosclerotic plaques. Chiesa G, Sirtori CR.Department of Pharmacological Sciences, University of Milano, Italy. Ann Med. 2003;35(4):267-73. ETC-216 seems to imitate the effects of good cholesterol HDL Study indicates rapid reversal of atherosclerosis with ETC-216 investigational HDL therapy


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