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Résultats contraceptifs des dispositifs intra-utérins

D'un point de vue santé publique, le dispositif intra-utérin (IUD) est la méthode contraceptive la plus largement utilisée au monde. Le taux de prévalence entre les pays varie entre 2 et 80 % des utilisatrices de contraceptifs.Le taux de grossesse lors de l'utilisation pendant cinq ans du dispositif intra-utérin est de 2 %. Les pertes de sang modérées et la douleur sont les raisons les plus courantes pour la demande du retrait de l'appareil pendant la première année. Les taux peuvent être de 10 % la première année et aller jusqu'? 50 % au cours des cinq années de suivi. Le taux d'expulsion et de demande de retrait pour cause de saignements ou de douleurs sont plus élevés chez les femmes nullipares que chez les femmes multipares.Les effets de la contraception par stérilet sont vraisemblablement dus ? une réaction inflammatoire stérile dans la cavité endométriale qui interfère avec la fonction spermatique, de sorte que la fécondation est moins susceptible de se produire. Les stérilets peuvent également interférer avec l'implantation. L'efficacité contraceptive de ce mode d'action est inconnue.L'utilisation des stérilets pendant 10 ans a un résultat équivalent ? la ligature des trompes. Le stérilet est donc une alternative ? la stérilisation féminine, en particulier chez les jeunes femmes qui sont plus susceptibles de regretter leur décision.Le stérilet ? la progestérone réduit les saignements et les douleurs menstruelles, il présente en outre une efficacité supérieure aux stérilets au cuivre. Il est en outre un traitement utile pour l'endométriose ou une alternative ? l'hystérectomie pour hémorragies.


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Les jeunes femmes ne connaissent pas bien la sécurité et l'efficacité des stérilets

L'étude des chercheurs de l'université de Rochester, publiée en décembre 2006 dans le journal médical Obstetrics and Gynecology, révèle que la majorité des jeunes femmes qui recherchent une contraception après une première grossesse ne sont pas au courant de la sécurité et de l'efficacité des stérilets intra-utérins modernes. Le stérilet est un petit dispositif en forme de T qui est inséré dans l'utérus par le médecin. Il procure un contrôle des naissances ? long terme en prévenant la fertilisation des oeufs par les spermatozo?des.Les stérilets modernes sont s?rs, efficaces et permettent la réversibilité. Selon l'auteur, le Dr Nancy L. Stanwood, M.D., M.P.H., professeur assistant d'obstétrique et de gynécologie ? l'université de Rochester seules 2% des femmes américaines les utilisent. Suspectant que son faible usage est ? mettre en corrélation avec le manque d'informations, l'étude a cherché ? estimer celle ci.Près de 200 femmes enceintes ?gées de 14 ? 25 ans furent interrogées. On leur demanda de préciser si elles avaient déj? entendu parler du stérilet. La moitié des femmes précisèrent en avoir entendu parler mais 71 % n'étaient pas au courant du taux de sécurité et 58 % ne connaissaient par le taux d'efficacité.Pour les auteurs, ces résultats ont des implications significatives, spécialement si l'on considère que seules 9 % des femmes enceintes avaient planifié leur grossesse actuelle. Plus de la moitié ont dit souhaiter attendre au moins quatre ans avant d'être ? nouveau enceintes; plus d'un quart déclarèrent ne plus vouloir être enceintes.Selon le docteur Stanwood, les stérilets modernes ont un taux d'échec similaire ? la ligature des trompes mais ne sont pas permanents et ne requièrent pas l'usage de la chirurgie. Le taux des grossesses chez les femmes utilisant un stérilet est de 0,1 % la première année et de 2 % après dix ans. Le taux de grossesses des utilisatrices de préservatifs est de 14 % la première année et de 3 % si leur utilisation est parfaite. Le taux de grossesses avec les pilules contraceptives est de 3 ? 8 % la première année et de 0,1 % et si elle est utilisée parfaitement.Selon l'auteur, les jeunes femmes choisissant un contraception après une grossesse bénéficieraient fortement de conseils concernant la sécurité et l'efficacité des stérilets de telle sorte qu'elles soient pleinement informées avant de prendre leur décision de choix contraceptif.


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Fréquence de la recanalisation précoce après vasectomie

Selon l'article du Dr Michel Labrecque et collaborateurs du centre hospitalier universitaire du Québec, paru dans le journal médical BioMed Central en septembre 2006, la fréquence de la recanalisation précoce après vasectomie est plus importante que l'on ne le pensait. Le succès d'une vasectomie est défini lorsque le sperme post vasectomie montre une azoospermie ou lorsque de très rares spermatozo?des non mobiles sont présents. Dans le cas contraire on déclare l'échec de l'occlusion.Les auteurs ont étudié des échantillons de sperme post vasectomie de 826 et 389 hommes participant ? un essai randomisé soit d'une technique avec interposition fasciale soit d'une autre technique utilisant la cautérisation. Dans la première technique les participants eurent une ligature et une excision avec ou sans interposition fasciale.La reperméabilisation probable a été caractérisée par un nombre très petit de spermatozo?des dans les deux semaines qui ont suivi la vasectomie et ensuite d'un plus grand nombre de spermatozoides les semaines suivantes.La proportion totale des hommes avec une recanalisation précoce présumée fut de 13 %. Le risque fut plus élevé avec la ligature et l'excision sans interposition fasciale (25 %) et le plus bas fut celui de la cautérisation thermique avec interposition fasciale (0 %). La plus grande proportion de recanalisation présumée fut observée chez les hommes classés comme échec lors de la vasectomie.En conclusion selon les auteurs, la recanalisation précoce survenant dans les premières semaines après la vasectomie est plus commune que généralement reconnue, sa fréquence dépendant de la technique utilisée lors de l'intervention.


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Contraception au long cours - Recommandations 2003

D'après le Groupe de travail 2003 des gynécologues Belges présidé par le Dr John Guillebaud Professeur ? l'University College London, il n'est plus justifié d'effectuer une stérilisation tubaire si toutes les autres options de contraception ? long terme n'ont pas été discutées auparavant..Les effets favorables complémentaires décrits ci dessous placent actuellement le stérilet intra-utérin ? la progestérone en premier choix suivi par l'implant contraceptif et enfin la stérilisation.La Ligature
La stérilisation est souvent considérée comme la méthode contraceptive la plus fiable, mais des grossesses sont cependant possibles même jusqu'? dix ans après l'intervention. Le risque d'échec se situerait autour de 18,5 pour 1000 interventions.
La stérilisation tubaire nécessite une intervention et une anesthésie générale. On estime qu' il y a une morbidité sévère dans 1 cas sur 800 et une complication fatale dans un 1 cas sur 8000 laparoscopies.
En cas de regret et de réintervention la technique ne permet de rétablir la fertilité que dans 50 ? 85 % des cas. L' intervention nécessaire est longue et délicate et ici aussi le risque opératoire n'est pas nul. En outre le risque de grossesse extra utérine est estimé être de 2 ? 10 %.
Le stérilet ? la progestérone (Mirena) agit au niveau de la migration des spermatozo?des et de l'implantation de l'oeuf.
Les règles sont moins fréquentes après les six premiers mois, elles sont fortement réduites et on a souvent une absence de celles ci : les personnes ayant des règles douloureuses verront leur symptomatologie s'améliorer.
D'autres avantages sont ? retenir dont une diminution des symtômes de l'endométriose, des fibromes, de l'hyperplasie endométriale, et peut être du cancer endométrial.
Parmi les inconvénients on peut citer les rares cas de perforation.
La méthode est réversible et le stérilet est ? renouveler après 5 ans.
L'implant
L'implant se place sous la peau du bras après une anesthésie locale. Il agit par arrêt de l'ovulation et au niveau de la migration des spermatozo?des et de l'implantation de l'oeuf.
Les règles sont irrégulières, d'intensité souvent réduite et leur absence se retrouve dans environ 20% des cas. Les douleurs menstruelles vont également diminuer, il y aura une diminution de l'hyperplasie endométriale et peut être du cancer endométrial.
Parmi les inconvénients on peut citer les complications locales telles l'infection au niveau du lieu d'implantation, les difficultés de retrait et les saignements peu abondants mais de longue durée (spotting) qui sont le plus mal vécu par les femmes .
La réversibilité est assurée mais le retrait nécessite une nouvelle petite intervention.
L'implant est ? renouveler après 3 ans.
De rares grossesses ont été signalées sous implanon.


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Ligature, Vasectomie

Si votre choix n'est pas encore fait lisez en premier le fichier précédentSi vous ne souhaitez plus d'enfant et envisagez une contraception définitive soit par la ligature des trompes soit par la vasectomie ( ligature des déférents ), il vous faut savoir en premier qu'elle n'est pas ? 100% certaine. Quels sont les arguments en faveur de l'une ou l'autre méthode.La ligature chirurgicale ou la ligature par voie vaginale peuvent s'effectuer comme complément d'une autre raison d'intervenir ( intervention par exemple en cas d'incontinence, césarienne). La ligature n'est alors qu'un petit complément technique. La technique par voie laparoscopique ( au niveau du nombril ) et la pose de clips est hormis les cas précités la technique habituelle. Elle "abime" moins de trompe et de ce fait une ré-anastomose ( reperméabilisation ) sera plus aisée si elle est souhaitée dans le futur ( la tentative de reperméabilisation se fera sous microscope opératoire tant chez la femme que chez l'homme et n'est pas toujours couronnée de succès ). Cette intervention par voie laparoscopique nécessite une anesthésie générale ; la cicatrice est toute petite et devient quasi invisible.
Cette intervention est de préférence accompagnée d'une courte hospitalisation d'une journée étant donné que les suites opératoires ( après le réveil ) sont un peu douloureuses et nécessitent quelques "calmants".

Les clips sont posés sur les trompes et empêchent le passage de l'ovule. Il n'y a donc pas de modification du cycle ( les ovaires sont intacts ). Il s'agit donc d'une action seulement mécanique. Une ré-anastomose est possible comme indiqué ci-dessus ; en cas d'échec de la ré-anastomose il reste la possibilité de "bébé-éprouvette" c'est-?-dire une fécondation in vitro. VasectomieLe gros avantage de l'intervention chez l'homme est qu'elle peut se faire en ambulatoire strict ( pas d'hospitalisation mais hôpital de jour ) et sous anesthésie locale. Il s'agit ici aussi d'une action seulement mécanique : ligature et section du canal déférent qui sert ? transporter les spermatozo?des.

Par ailleurs il est possible pour l'homme de "stocker" du matériel génétique en banque de sperme pour un usage futur en cas de regret. Une ré-anastomose est possible comme indiqué ci-dessus : le succès n'est pas de 100% et de plus si la perméabilité peut être retrouvée comme chez la femme il n'y a pas nécessairement de résultat-grossesses ? cause de la présence parfois d'anticorps anti spermatozoides post vasectomie. Que choisir ?Le but d'un article de Obstet Gynecol Surv 1999 Décembre;54(12):766-77 est justement d'analyser de manière critique les deux techniques de stérilisation ( la ligature des trompes et la vasectomie ) de telle sorte qu'un médecin puisse fournir l'information au sujet des méthodes de stérilisation.

Une recherche MEDLINE extensive de la littérature médicale publiée depuis 1966 a été entreprise pour comparer les conseils préopératoires, les procédures opératoires, les complications postopératoires, les co?ts, les conséquences psychosociales et la faisabilité de la reperméabilisation entre la ligature des trompes et la vasectomie.

Comparée avec la vasectomie, la ligature des trompes est 20 fois plus susceptible d'avoir des complications majeures, elle enregistre 10 ? 37 fois plus d'échecs, et co?te trois fois plus. En outre, la mortalité, bien que rare, est 12 fois plus élevée pour la stérilisation de la femme que celle de l'homme.

La méthode de stérilisation la plus s?re, la plus efficace, et la moins co?teuse est la vasectomie. Pour ces raisons, les médecins devraient recommander la vasectomie lorsqu'ils fournissent des avis sur la stérilisation, malgré la popularité de la ligature.
Le regretPlus la personne est jeune et plus la période de fertilité est grande.
Il y a donc plus de possibilités de regrets selon que la femme a 40 ans ou 28, quelque soit le nombre d'enfants.
Rappellons que cette période de fertilité est plus longue chez un homme que chez une femme.Voici les conclusions parues dans J Urol 1999 Jun;161(6):1835-9 : Les patients qui demandent une reperméabilisation de vasectomie ont le plus souvent choisi la stérilisation volontaire ? un plus jeune ?ge. Nous croyons que les plus jeunes hommes devraient recevoir de meilleurs conseils pré-vasectomie . Cependant, la réussite estimée et le co?t-efficacité de la cryopreservation ( banque de sperme ) de sperme avant vasectomie, ajouté aux inséminations intrauterines , peut rendre cette alternative non-chirurgicale désirable pour les plus jeunes couples qui choisissent néanmoins la vasectomie malgré les informations correctes du taux de reperméabilisation (+-50%).
Y a-t-il encore une place pour la ligature ou la vasectomie ?C'est ? vous d'en juger. Faites vous aider par votre gynécologue pour approfondir le débat et surtout le centrer sur votre cas. La stérilisation n'est pas une petite décision. Est-elle le meilleur choix pour vous maintenant et d'ici quelques années ? Si vous le pensez faut-il une ligature féminine ou bien les arguments américains mais aussi canadiens font-ils pencher la balance vers la vasectomie ? Si tel est le cas il faut savoir que peu de gynécologues la pratiquent et qu'il faudra alors probablement consulter un andrologue ou un urologue.


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