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Nouvelle attitude thérapeutique de l'accident vasculaire cérébral ? l'hôpital Bichat
L'étude RECANALISE conduite ? l'hôpital Bichat, dans le service de Neurologie et Centre d'accueil et de traitement de l'attaque cérébrale, l'un des services qui re?oit le plus d'AVC ? l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, vient d'être publiée dans la revue scientifique The Lancet Neurology (Septembre 2009 ). Le traitement de référence, reconnu par l'AFSSAPS, pour les patients qui ont un AVC par occlusion d'une artère cérébrale (une artère du cerveau est bouchée par un caillot ; il en résulte une paralysie d'un côté du corps qui ne guérie spontanément que dans 20% des cas ; les autres patients gardent un handicap qui est modéré ou sévère dans 60% des cas, et meurent dans 20% des cas) consiste en l'injection intra-veineuse (au pli du coude) d'un médicament appelé Actilyse (alteplase) qui permet de guérir le patient dans 40% des cas, mais seulement si l'injection est débutée moins de 3 heures après les premiers symptômes d'AVC. La durée d'injection du médicament est de 1 heure. Le défaut de l'injection intra-veineuse de ce médicament est qu'elle ne permet cependant de déboucher l'artère occluse du cerveau que dans 25 ? 60% des cas. Une autre approche du traitement est de délivrer le médicament (alteplase) directement au contact du caillot qui bouche l'artère, en passant par l'intérieur des artères un micro-catheter. En pratique on ponctionne l'artère fémorale au pli de l'aine et l'on monte le cathéter dans l'aorte puis dans les artères cérébrales. Cette technique permet de déboucher l'artère dans 60 ? 70% des cas. Son défaut est qu'elle prend du temps (entre 20 minutes et une heure pour atteindre le caillot). Or toute minute perdue c'est 2 millions de neurones détruits. Une nouvelle approche du traitement (utilisée dans l'étude RECANALISE) est de combiner ces deux traitements. En pratique, dès que le patient atteint d'un AVC arrive ? l'hôpital, il re?oit immédiatement le traitement alteplase par voie veineuse (si le patient est vu moins de 3 heures après le début des symptômes d'AVC) et immédiatement on ponctionne son artère fémorale pour monter le cathéter au contact du caillot dans le cerveau. Lorsque le cathéter arrive au contact, on arrête l'injection intraveineuse d'alteplase, et l'on injecte l'alteplase par le cathéter directement dans le caillot pour finir de le dissoudre. Si la dose complète d'alteplase (que l'on ne peut pas dépasser) ne suffit pas pour finir de déboucher l'artère, alors, le neurologue interventionnel - capture - le caillot au moyen d'un lasso situé au bout du catheter. En tirant sur le lasso, le caillot est emprisonné ? l'intérieur du cathéter ; le cathéter est retiré, et le caillot avec. Dans l'étude RECANALISE, les chercheurs de l'hôpital Bichat ont comparé la technique conventionnelle (injection intraveineuse) ? la combinaison de la technique conventionnelle et du traitement endovasculaire. L'artère du cerveau a pu être débouchée chez 46 des 53 patients (87%) qui ont été traités par combinaison de la voie intraveineuse et de la voie endovasculaire comparativement ? 56 patients sur 107 (52%) qui ont été traités par voie intraveineuse seule conventionnelle, soit une augmentation de 50% de taux de recanalisation. L'impact sur le nombre de guérison immédiate a été important puisque elle a été obtenue chez 60% des patients traités par la nouvelle méthode comparativement ? 39% des patients traités par voie intraveineuse conventionnelle, soit 36% de patients en plus immédiatement améliorés. Enfin, 57% des patients traités par la nouvelle technique ont été guéris ? 3 mois comparativement ? 44% des patients traités par la méthode conventionnelle, soit une augmentation des guérisons ? 3 mois de 16%, un résultat qui n'atteint toutefois pas la significativité statistique. Un des résultats les plus remarquable est que plus vite l'artère est débouchée, plus de patients sont guéris ? 3 mois, résultat très significatif au plan statistique. Par exemple, si l'artère est débouchée moins de 3 heures 30 minutes après le début des symptômes d'AVC, 93% des patients sont guéris immédiatement et ? 3 mois. Pour le Professeur Pierre Amarenco, Chef du service de Neurologie et Centre d'accueil et de traitement de l'attaque cérébrale, et co-directeur de l'équipe INSERM U-698 - Recherche clinique en athérothrombose -, qui a dirigé l'étude RECANALISE, - les 5 messages principaux de cette étude sont :
1. Un rétablissement complet de la circulation sanguine dans le cerveau est plus souvent obtenu par l'approche thérapeutique combinant la voie veineuse conventionnelle d'administration de l'alteplase et la voie endovasculaire d'administration de l'alteplase au contact du caillot éventuellement associée ? une capture ou extraction du caillot, que par la voie conventionnelle intraveineuse seule.
2. Plus vite on obtient cette restauration de la circulation sanguine du cerveau plus de malades guérissent, et il est remarquable de noter que pour une maladie aussi grave en terme de handicap, 93% des patients peuvent être guéris par cette technique si l'on débouche l'artère avec succès moins de 3h 30 minutes après le début des symptômes
3. Nous avons aussi trouvé que toute demi-heure perdue au del? de 3h30 pour déboucher l'artère, c'est 20% de guérison en moins. Ce résultat a des implications majeures en terme de politique de santé publique : il va falloir faire en sorte que les patients arrivent très vite dans les unités neurovasculaires qui peuvent utiliser cette technique ; tout transfert secondaire dans un autre hôpital est interdit car chaque 30 minutes perdue c'est 20% de guérison en moins.
4. Cette étude a été effectuée dans un centre hautement spécialisé, dans le cadre d'une étude de recherche clinique, en collaboration étroite entre neurologues vasculaires, neurologues interventionnels et radiologues au sein d'une unité neurovasculaire ; il faut maintenant montrer que cela est généralisable ? toutes les unités neurovasculaires ; c'est pour cela que l'étude IMS-III (financée par le National Institute of Health aux Etats Unis d'Amérique) qui est en cours, est très importante ; elle est réalisée en Amérique du Nord, en Australie, et bientôt en Europe, et nous espérons bien y contribuer de toutes nos forces ; résultats dans 3 ans.
5. Cette étude montre que le modèle neuro-interventionel (associant radiologie et neurologie interventionnelle) intégré ? une unité neurovasculaire est faisable et qu'elle est efficace, et préfigure l'avenir des traitements de l'AVC en extrême urgence, suivant en cela le modèle de la cardiologie interventionnelle intégrée aux unités de soins intensifs cardiologiques dans les années 80-90. Ainsi, dans les prochaines années, on peut anticiper que la neurologie interventionnelle va se développer au sein des unités de soins intensifs neurovasculaires Financements et éthique: L'étude RECANALISE a été conduite au sein du service de Neurologie et Centre d'accueil et de traitement de l'attaque cérébrale ? l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (hôpital Bichat) et de l'Unité INSERM U-698 - Recherche clinique en athérothrombose, et a été financée par l'Association SOS-ATTAQUE CEREBRALE (www.attaquecerebrale.org). Le Comité de Protection des Personnes de l'Hôpital Ambroise Paré a approuvé la conduite de cette étude, et les patients ou membres de leur famille ont donné leur consentement de participation. Publication : Comparison of intravenous alteplase and combined intravenous -endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study) : a prospective cohort study : Mikael Mazighi, Jean-Michel Serfaty, Julien Labreuche, Jean-Pierre Laissy, Elena Meseguer, Philippa C Lavallée, Lucie Cabrejo, Tarik Slaoui, Céline Guidoux, Bertrand Lapergue, Isabelle F. Klein, Jean-Marc Olivot, Halim Abboud, Olivier Simon, Philippe Niclot, Chantal Nifle, Gai Raphaeli, Christiane Gohin, Elisabeth Schouman Claeys, Pierre Amarenco. The Lancet Neurology, Septembre 2009  article source
Publié le 02-09-2009
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accident vasculaire cérébral , AVC
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